Актуальность проблемы малярии состоит в том, что по данным Глобальной Программы ВОЗ по борьбе с малярией в настоящее время 82 страны мира являются высокоэндемичными и проводят борьбу с малярией, 12 стран в предэлиминационном периоде, 16 - достигли элиминации малярии на всех территориях и 27 - получили статус «свободных от малярии».
По оценке ВОЗ, ежегодно в мире регистрировалось до 100-300 млн. заболеваний. В 2008 году насчитывалось 108 эндемичных по малярии стран и переболело 243 млн. человек, из них 863 тысячи с летальным исходом; в 2009г. - 263 млн. заболеваний, в 2010г. – 216 млн. и 665 тысяч летальных исходов. За 10 лет 21 века летальность составляла 1,5-2,7 млн. случаев в разные годы.
В 1998 году Генеральный директор ВОЗ выступила с инициативой выделить в деятельности ВОЗ малярию в качестве приоритета № 61 и начать вместе с ЮНИСЕФ, Всемирным банком и ПРООН под названием RollBackMalaria(усмирение малярии или обратить малярию вспять). Всемирной Ассамблеей Здравоохранения на 60-й сессии 2007года 25-е апреля объявлено Всемирным днём борьбы с малярией.
Россия присоединилась к программе элиминации малярии в эндемичных странах Европейского региона ВОЗ к 2015 году и выполняет взятые обязательства, что подтверждается отсутствием эпидемических вспышек, сокращением сроков выявления больных в течение малярийного сезона и уменьшает риск заражения малярией.
В соответствии с ММСП (2005), СП 3.4.2318-08, СП 3.4.2366-08, МУ 3.4.2552-09 среди других инфекционных болезней, подлежащих санитарно-карантинному контролю в Российской Федерации, малярия может вызвать чрезвычайную ситуацию в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Завоз случаев малярии на территорию Краснодарского края возможен из эндемичных стран всеми видами транспорта в 15 пунктах пропуска через государственную границу России, расположенных на территории края.
Система эпидемиологического надзора в отношении малярии состоит из противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленных на поддержание санитарно-эпидемиологического благополучия курируемой территории. В её задачи входит сбор и оценка информации о заболеваемости малярией, об экологических и социально-экономических условиях, влияющих на ситуацию по малярии, проведение мер борьбы и профилактики, анализ и оценка их эффективности.
Малярия – трансмиссивная антропонозная инфекция, характеризующаяся триадой: пароксизмальной лихорадкой, гемоглобинурийной анемией, гепатоспленомегалией.
Источник инфекции – человек, в периферической крови которого имеются половые формы малярийных паразитов рода Plasmodium, больной в период острых пароксизмов, в стадии рецидивов и гаметоноситель. При трехдневной малярии, вызываемой P. vivax, инкубационный период 7-20 дней с короткой инкубацией, с длинной инкубацией 6-14 месяцев; при четырехдневной (P. malariae) – от 15 до 40, при трехдневной, вызванной P.ovale(маляриовале) 11-16 дней. Наиболее опасная – тропическая малярия (P. falciparum), инкубационный период при которой 8-30 и более дней (МУ 3.4.3008-12).
В организме человека возбудитель малярии проходит бесполый цикл развития – экзоэритроцитарный и эритроцитарный. Половой цикл развития проходит в организме комара, когда он кусает человека. Из 80 видов комаров – переносчиков возбудителей инфекционных заболеваний, плазмодии малярии переносят комары 6 видов рода Anopheles. В организме комара возбудители малярии претерпевают сложное многостадийное развитие, начинавшееся оплодотворением и заканчивающееся формированием спорозоитов – стадий, способных заразить человека.
Основные условия, влияющие на поддержание маляриогенности – плотность популяции комаров, восприимчивых к заражению возбудителями малярии человека, наличие температуры воздуха, допускающей завершение процесса спорогоний в переносчике, способность и возможность самок доживать до эпидемиологически опасного возраста – не менее 7 суток, число укусов человека, восприимчивость к заражению возбудителем малярии. Передача возбудителей малярии происходит не только при укусе комаром.
Различают акцидентную малярию - профессиональное заражение медицинского и лабораторного персонала. Отмечены случаи заражения реципиентов трансплантируемых органов и стволовых клеток.Факторами передачи могут быть тромбоцитарная, лейкоцитарная масса. Опасность представляют инфицированные шприцы. Этот механизм передачи реализуется у наркоманов.Возможна передача возбудителей от матери плоду, т.е. вертикальная (трансплацентарная) передача – в основном при тропической малярии.
Малярия трехдневная (P. vivax) характеризуется длительным, но относительно доброкачественным течением, маляриовале (P.ovale) – ранними и поздними рецидивами болезни, четырехдневная (P.malariae) – длительной апирексией между пароксизмами лихорадки. Эритроцитарная паразитемия при этом протекает в периферических сосудах, тогда как при тропической малярии (P. falciparum) – в капиллярах внутренних органов и ЦНС. Малярия, вызванная различными плазмодиями, отличается не только по клиническим проявлениям, но и по характеру осложнений, исходов. По данным ВОЗ тропическая малярия – самая тяжелая. На её долю приходится до 98% летальных исходов, при этом 50-60% составляют дети. Основные осложнения: ДВС синдром, ОПН, ИТШ, алгид, гемолитическая желтуха, малярийный гепатит, отек легких, сомноленция, сопор, кома и другие. Злокачественная (молниеносная) малярия чаще бывает у детей и подростков. Малярийную кому необходимо дифференцировать от печеночной, диабетической, гипогликемической, почечной и других.
Диагностика малярии сложна, так как её необходимо дифференцировать от лептоспирозов, ГЛПС, желтой лихорадки, лихорадки Денге, Валли, Марбург, Ласса, Эбола, гемолитической желтухи и др. Проблема профилактики и лечения малярии состоит в том, что в настоящее время плазмодии малярии проявляют резистентность к лечебным препаратам (делагил-хлоридин, примахин, мефлохин, фальципар, но хинин отсутствует).
Основным методом паразитологической диагностики малярии является микроскопия препаратов «толстая капля», «тонкий мазок» крови, окрашенных по Романовскому–Гимзе. Однако этот метод имеет ограничения: низкая исходная паразитемия, ограниченное количество исследуемой крови, дефекты приготовления «толстой капли» при использовании старых или нестандартных стекол. Ограничения могут быть связаны и с недостаточной квалификацией персонала. Последнее имеет значение в случаях гипо- и гипердиагностики малярии .
Определение вида паразита при микроскопии служит основанием для адекватной терапии и организации противоэпидемических мероприятий. Быстро и правильно поставленный диагноз и своевременно начатое лечение значительно сокращает частоту хронизации инфекционного процесса и инвалидизации больных.
В настоящее время разработано новое поколение быстрых диагностических тестов (БДТ), основанных на обнаружении антигенов малярийных возбудителей методом иммунохроматографического анализа (ИХА). Для постановки теста необходимо набрать в гепаринизированный капилляр до отметки кровь из пальца (5-10 мкл), перенести её на полоску и добавить лизирующий раствор. Результат проявляется через 5-15 минут.
Серодиагностика малярии основана на выявлении антител к возбудителям малярии, которые появляются в крови больного после 2-3 приступов лихорадки идостигают максимального уровня на 4-6 неделе заболевания, затем их титр снижается, сохраняясь на низком уровне от 6 месяцев до 2-х лет и более. Антитела выявляют с помощью непрямого метода флюоресценции (НРИФ), реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) и иммуноферментного анализа (ИФА). Но серологические методы играют вспомогательную роль и не заменяют классическую микроскопию.
В ИМПиТМ им. Марциновского разработана методика ПЦР-диагностики малярийной инфекции, основанная на выделении ДНК из препаратов крови «толстая капля». Высокая специфичность, чувствительность метода ПЦР позволяют успешно использовать его в диагностических целях и особенно как референс-метод при массовых исследованиях в очагах малярии. ПЦР-диагностика имеет преимущества по сравнению с микроскопической диагностикой по специфичности, выявляет субмикроскопический уровень ДНК лекарственноустойчивых Р.falciparum- наиболее эпидемиологически опасных возбудителей, но в практических лабораториях не нашла применения.
На значительной части территории России имеются природные условия для передачи малярии и формирования местных очагов, и в течение длительного времени эта инфекция была одной из самых массовых (повальной болезнью). В 30-е годы ХХ столетия заболеваемость достигала 5600 на 100 тысяч населения. В Краснодарском крае колоссальные средства тратило государство на лечение больных и профилактические мероприятия, так как малярией болел каждый 10 житель.
В советские времена малярия была широко распространена на Кавказе, в Среднем и Нижнем Поволжье, на Украине, в Средней Азии. Только в 1935 году зарегистрировано 9 млн. заболеваний. Заболеваемость малярией на территории РФ в 2001-2011 годы колебалась от 598 до 105 – 86 в год.
Методами лабораторной диагностики распределение малярии по видовой принадлежности составляло: P. vivax- 64%, Р. falciparum- 36,4%. Отмечается снижение завозных случаев на территории РФ трехдневной малярии, а также случаев с местной передачей. Однако в России регистрируются летальные исходы от малярии по причине несвоевременного обращения за медицинской помощью, поздней, а иногда неверной диагностики. У температурящих больных не снимается эпидемиологический анамнез, не проводится забор крови («толстая капля» и «тонкий мазок»). Имеет место недостаточное наличие в инфекционных отделениях, больницах противомалярийных средств, несмотря на Постановление Главного государственного санитарного врача от 25.27.2007г. № 94 «Об усилении мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний и элиминации малярии в Российской Федерации».
В России случаи завоза малярии называют «аэропортной» инфекцией. В 1981-1889 гг. из Афганистана было завезено около 8 тысяч случаев тропической малярии солдатами и другими военнослужащими. В последующие годы в 28-33 регионах страны выявляли от 800 до 116 больных в год. Интенсивные показатели составляли на 100 тыс. населения в пределах 0,1-0,02. Местная передача регистрировалась 14 лет до 2009 года. В 2009 году зарегистрировано 105 случаев заболеваний малярией (0,07 на 100 тыс. населения). В 2010 - 106 случаев 4-х видов малярии.
Заболеваемость малярией в Краснодарском крае с 1955 по 1965 годы составляла 315 человек. В 1966-1975 гг. зарегистрировано 67 завозных случаев малярии, что привело к возобновлению местной передачи малярии и в 1976-1985 гг. зарегистрировано 152 случая. В последующие 10 лет заболело 137 человек. В период с 2000-2012г.г. на территории края регистрировались завозные случаи малярии без местной передачи от 10-15 случаев до 1-2 в последние годы. Заболевания на территории края регистрировались круглогодично, но чаще с мая по сентябрь включительно, повторяя цикличность распространения заболеваемости и закономерности эндемического процесса по регионам страны.
В последние 8 лет интенсивные показатели по малярии колебались в пределах 0,3-0,05 на 100 тысяч населения в разные годы.
В лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае» в 2004-2009 гг. была исследована кровь от температурящих больных на наличие возбудителя малярии от 4624 человек с отрицательным результатом. За этот период было отобрано 2573 пробы из внешней среды. Соотношение видов плазмодиев, выявленных на территории Краснодарского края, составило 56% Р.falciparumи 44% P. vivax.
За 10 последних лет в Краснодарском крае выявлено 78 больных, а в 2011 году –2 случая малярии. Тропическая малярия на территорию края была завезена из Камеруна, Таджикистана, Азербайджана, Индонезии, Индии, Ганы, КНР, Эритрея, Нигерии и др.
В 2000 году при завозе малярии на территорию Краснодарского края зарегистрирован один случай летального исхода. Больной 41 года, филиппинец, помощник капитана экипажа иностранного судна, прибывшего из Гвинеи (Конакри) заболел в рейсе и обратился только в г. Новороссийске в поликлинику моряков. При исследовании крови были выявлены возбудители тропической малярии (Р.falciparum). Он был госпитализирован в тяжелом состоянии в реанимационное отделение бассейновой больницы, где на следующий день скончался. Специалистами были обследованы остальные члены экипажа и выявлен еще один больной. Он был госпитализирован, пролечен и выписан в удовлетворительном состоянии.
Факторы, определяющие риск заражения малярией и возможность её распространения связаны с различными социально-экономическими и природно-климатическими условиями, туризм и миграция населения, развитие хозяйственной деятельности (достаточно орошаемое земледелие), природные катаклизмы (наводнения, паводки), финансовые и административные трудности, дефицит кадров, лекарственная устойчивость к препаратам, сокращение ларвицидных обработок.
Следует отметить, что в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июля 2007 года №452 «Об утверждении Правил оказания услуг по реализации туристского продукта» в Краснодарском крае Управлением Роспотребнадзора и ФКУЗ «Причерноморской ПЧС» Роспотребнадзора уделяется внимание подготовке лиц, осуществляющих туроператорскую и турагентскую деятельность по вопросам профилактики инфекционных болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, составляются и передаются памятки о заболеваемости в странах за рубежом и о профилактических мероприятиях, в том числе и по малярии. Однако, не всегда туристам выдают эту информацию.
Так, в 2009 году в Кореновском районе зарегистрирован завозной случай малярии из Индии (штат ГОА). Больной приобрел путевку в турфирме ООО «Капитал-тур» в г. Краснодаре, где его заверили, что в штате ГОА риска заражения тропическими инфекциями не существует. Турист проживал с 1-по 16 февраля в гостинице, в которой было много комаров. Первый приступ лихорадки больной отметил 19 февраля после возвращения домой. К врачам обратился 26 февраля, был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение. Температура нормализовалась, но беспокоили боли в брюшной полости. Через несколько дней температура повысилась до 40-42°С. При неоднократном посещении врачей, несмотря на озноб, боли в правом подреберье - вновь диагноз ОРВИ, а затем - язвенная болезнь, гепатит, острый холецистит, панкреатит. И только 3 марта больной был госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ, тщательно собран эпиданамнез, взята кровь для исследования на наличие малярийных плазмодиев. Диагноз: тропическая малярия. Больной был переведен в инфекционную больницу г.Краснодара.
Следует отметить, что в 2008 году из Индии (штат ГОА) завезено на территорию России 18 случаев малярии, 9 из которых – тропическая, а в 2009 году 28 случаев, 18 из них – тропическая.
В Краснодарском крае особое внимание уделяется повышению квалификации специалистов на базах Российской Академии последипломного образования, в институте медицинской паразитологии и тропических болезней им. Е.И.Марциновского ГОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М.Сеченова». Проводится тестирование знаний медработников ЛПУ по эпидемиологии, патогенезу, клинике, лабораторной диагностике, лечению и профилактике малярии. В ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» в программе обучения предусмотрены лекции по основным аспектам малярии. В 2010г. защищена квалификационная дипломная работа «Об актуальности проблемы малярии в Краснодарском крае».
Многолетний опыт управления эпидемическим процессом малярии позволил снизить заболеваемость в Краснодарском крае до единичных случаев. С 1999 года местные случаи малярии не регистрировались.
Процесс стабилизировался вследствие проведения обработок анофелогенных водоемов и помещений с небольшим скоплением комаров, гидротехнических мероприятий, усиления эпиднадзора за малярией в части раннего выявления источников инфекции больных и паразитоносителей, особенно у лиц, прибывших из эндемичных территорий. Особое внимание уделялось оказанию методической и практической помощи учреждениям здравоохранения по вопросам лабораторной диагностики малярии, совершенствованию производства и контроля качества препаратов, повышению квалификации специалистов, а также информационно-мобилизационной системе по вопросам программы ликвидации малярии.
Постановлением Роспотребнадзора № 133 от 21.10.2010г. «Об оптимизации противоэпидемической работы и утверждении формата акта эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи» повышаются требования к проведению эпидемиологического расследования, т.е. грамотное оформление документов, четкая формулировка эпидемиологического диагноза, основанного на объективной доказательной базе, с учетом результатов лабораторных исследований и эпидемиологического анализа (схема 12 МУ 3.4.3008-12).
Одной из приоритетных задач является подготовка и укомплектование кадров энтомологов и паразитологов. Особое внимание должно уделяться своевременной и качественной лабораторной диагностике при заборе крови температурящих больных и тщательному сбору эпиданамнеза. Так же необходимо постоянно повышать квалификацию медицинских работников ЛПУ по проблеме «малярия» и усиливать разъяснительную работу с сотрудниками турфирм, населением с использованием всех каналов СМИ.